人工關節置換術是否有后遺癥？
對于類風濕關節炎或骨關節炎等關節病晚期的患者，如果保守治療無法接觸患者承受的痛苦，甚至關節功能障礙嚴重失去活動能力，這時候可能就需要動用人工關節置換術這個終極武器。人工關節置換術是治療終末期關節病的主要方式，主要應用在膝、髖關節，可以有效幫助患者解除疼痛、改善關節功能，從而改善患者的生活質量。但是，很多患者仍然對人工關節置換術的安全性感到質疑，而這種手術也確實存在多種術后不良反應，今天我們就來看看人工關節置換術常見的并發癥以及應對方法。
并發癥一：切口愈合并發癥人工關節置換術術后切口管理，是圍術期管理的重要組成部分，如果因為手術切口引發切口滲血、滲液、脂肪液化、局部腫脹、瘀點瘀斑、表淺感染、延遲愈合等，首先會延長患者住院的時間，給患者帶來不好的治療體驗，其次延長關節深部與外周接觸的時間和媒介，也會增加感染的風險，進而會給患者的信心、食欲、睡眠及康復鍛煉等帶來多方面的阻礙。
因此，進行人工關節置換術的患者，一定要做好傷口管理，手術醫生要做好術前評估，對患者的全身狀態（肥胖、吸煙等）、重要器官功能、下肢血管狀態、營養狀況、凝血功能、并存疾病等做好全面把控，術前的皮膚清理、皮膚消毒、術中的止血帶應用、手術時間、手術創傷、縫合技術等各個環節要嚴格把關，同使在術前應該預防性使用抗菌藥物。
如果術后出現低蛋白性切口滲出，則要加強術后營養管理補充蛋白質；如果術后切口局部持續滲血、滲液，如果伴有切口內積血積液，則可間斷拆除皮膚縫合線充分引流；如果術后切口脂肪液化，則要拆線刮除脂肪顆粒；如果出現切口周圍淺層感染，則要延長抗菌藥物的應用時間。總之，一定要做好切口管理的各個流程。
并發癥二：術后感染人工關節置換術后如果假體周圍感染，對患者來講是最為嚴重的并發癥之一，治療難度和治療耗費都非常巨大，因此，患者在置換人工關節后一定要慎之又慎避免感染的發生。在人工關節置換術后感染的病例中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占感染病原菌的一半以上，其余也包括鏈球菌和革蘭陰性菌，如假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等。
與病人有關的感染危險因素主要包括以下方面：
手術部位之前做過修復手術或之前發生過感染；患者有吸煙、酗酒、肥胖等情況；患者有貧血、低蛋白血癥等疾病；患者有類風濕關節炎、腫瘤、免疫抑制或糖尿病血糖不受控等情況；此外，術中的同期雙側置換、手術時間過長、輸血過敏，術后的切口愈合并發癥、心房纖顫、心肌梗死、尿路感染、住院時間延長及鼻腔內有金色葡萄球菌等，也是術后感染的危險因素。患者如果在術后出現持續性疼痛，或疼痛緩解后又突然加重，同時還伴有局部紅腫、皮溫升高、壓痛明顯、切口愈合不佳、持續滲出等，就要小心感染。
要預防感染，術前首先就要排查病人體內是否存在感染病灶，才能考慮能否手術。對于相關危險因素，應該在術前予以糾正來預防感染，比如：糾正低蛋白、貧血，提升患者的營養狀況；戒煙，至少在術前戒煙兩周以上；通過咳嗽鍛煉，來增加患者肺活量、通氣量，有利于患者術后排痰，尤其是有慢性支氣管炎的患者；肥胖者，最好通過適當鍛煉和飲食控制減輕體重；糖尿病患者，必須將血糖控制好再進行手術；術前晚沐浴，通過清潔劑清洗減少毛囊和皮脂腺內的細菌；合理預防性使用抗菌藥物。
一旦發生感染，就要及時進行治療，根據感染的不同分型分期，采用敏感抗生素靜脈應用、徹底清創與保留假體、一期或二期翻修等方法治療。
并發癥三：術后靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞是骨科大手術后發生了較高的并發癥，也是患者圍術期死亡及醫院內非預期死亡的重要因素之一，所以，行人工關節置換術的患者，一定要做好這方面的預防。靜脈血栓栓塞是血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞的疾病，其中又分為深靜脈血栓和肺動脈血栓栓塞兩種，兩者之間互相關聯。
靜脈血栓栓塞在人工關節置換術中發生率非常低，主要為深靜脈血栓，凡是引起靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態等因素都是靜脈血栓栓塞發生的高危因素。比如創傷、手術、化學性損傷、感染性損傷等損傷因素，既往靜脈血栓病史、癱瘓、制動、肥胖、吸煙、高齡、紅細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內移植物等也是危險因素。
對于合并肢體靜脈血栓的患者，在手術之前應該進行深靜脈血栓規范化抗凝治療3個月以上，待血栓機化或部分再通，血栓遠端無肢體腫脹時，再考慮手術。患者在術后，要嚴格遵守醫護人員的叮囑，采用基本預防、物理預防和藥物預防三種方式聯合預防靜脈血栓栓塞發生。應在醫護人員指導下做好這些事項：
抬高患肢促進靜脈回流；及時進行康復鍛煉；接受足底靜脈泵、間歇式充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等物理治療；接受抗凝藥物治療。并發癥四：惡心、嘔吐患者在人工關節置換術后可能出現術后惡心、嘔吐等不良反應，這是全麻手術后常見的并發癥，發生率在20%~83%之間，患者表現為胃部不適伴強烈嘔吐欲望、胃內容物強力上排的感覺。
有人會說惡心、嘔吐沒什么影響，但對于人工關節置換術的患者來講，早期進食非常重要，如果因為惡心、嘔吐并發癥存在，影響患者術后飲食，就可能導致電解質紊亂、脫水、營養不良、加重貧血、延長住院時間等不良影響，嚴重者甚至可能出現血腫、切口裂開、切口感染等。
對于這一方面的并發癥，解決的辦法主要有：合理選擇手術的時間，盡量減少麻醉和手術對患者飲食的干擾，避免過長時間禁食；術前對患者應用合理配置的營養藥；術后鼓勵患者在麻醉清醒、吞咽正常、嗆咳反射恢復后進食，早期以流食、軟食為主，在患者食欲較差階段補充開胃湯，主動飲食量持續不足者要進行要素飲食補充；在手后使用具有鎮吐等作用的藥物。
并發癥五：血管神經損傷首先是血管損傷，盡管人工關節置換術中，大血管損傷發生的概率比較低，但一旦發生就會威脅患者的生命，大多數發生在翻修術中，主要危險因素是髖臼螺釘、結構植骨、金屬鈦網以及墊塊等的使用。預防方法主要在手術的施術過程中，這里就不詳細描述了，患者應該在正規醫院專科醫生指導下，對手術進行全面充分的考慮，尤其是翻修手術。
其次是神經損傷，像髖關節置換術，坐骨神經、股神經、閉孔神經和腓總神經均可受損，其中以坐骨神經、股神經常見，膝關節置換則主要為腓總神經損傷。人工關節置換術造成神經損傷并不常見，且神經損傷通常在一年后能基本恢復。
并發癥六：雙下肢不等長人工關節置換術中，很多因素（假體型號、假體放置位置及骨重建等）都可能造成雙下肢不等長。即便人工關節技術不斷進步，但雙下肢不等長現象仍然無法完全避免。
當人工關節置換術后，如果雙側下肢不等長在2cm以內，患者可以通過康復鍛煉，主要是下地行走過程中的步態訓練來進行糾正。對于雙側下肢不等長超過2cm的患者，則需要使用矯形鞋墊，即在較短側肢體穿增厚的鞋跟，或者在鞋跟上釘橡膠墊的方法，根據糾正的具體情況來靈活調整鞋跟高度，直到達到正常步態為止。對于始終無法糾正步態的患者來講，則可能需要永久使用增高鞋墊。并發癥七：假體周圍骨折人工關節置換術并發假體周圍骨折，通常有兩種原因。一種是手術原因，如翻修手術、非骨水泥型假體、手術入路不當、小切口手術、顯露不充分、軟骨組織松解不充分、截骨平面過高、假體使用不當、術中操作不當等原因；另外一種是非手術因素，包括高齡、骨質疏松、女性、高BMI、既往手術史、嚴重軟組織攣縮、骨溶解、創傷等。
手術因素我們不提，對于患者來講，主要注意的是非手術因素。這里重點講下骨質疏松，對于高齡的患者，尤其是女性，本來就可能存在一定程度的骨質疏松或患有類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等基礎疾病，又或者在絕經期后骨質疏松與激素的長期使用繼發骨質疏松，就會增加假體周圍骨折發生的幾率。
對于懷疑有骨質疏松的患者，應該進行骨密度測定之后才考慮是否手術；對于存在一定程度骨質疏松的患者，應該進行一定療程抗骨質疏松治療，待骨質條件有所改善再考慮手術；對于全身骨質條件較差的患者，為了達到足夠的固定強度，應選擇骨水泥型假體進行置換，避免本身骨強度與骨量無法保證與假體形成嚴密壓配。患者在術后應嚴密監測骨密度，對于骨質疏松高風險人群，應進行規律的抗骨質疏松藥物治療來增加骨密度，同時避免骨質疏松的相關危險因素，如吸煙、飲酒、服用激素等，降低假體周圍骨折風險。此外，置換后的人工關節比較不是人體原生的關節，患者即便免除了疼痛與關節活動受限的困擾，也不可得意忘形，在日常運動的過程中，要避免過于劇烈的動作，避免關節發生創傷，從而導致假體周圍骨折。
并發癥八：術后假體脫位隨著人口老齡化的加劇，通過人工關節置換術來治療晚期關節病變的患者也越來越多，而術后假體脫位就是人工關節置換術非常棘手的并發癥。在我國既往的病例中，人工患者置換術后假體脫位率可能介于1%-5%之間。
術后假體脫位之所以發生，也分為手術原因和非手術原因。手術原因主要是在假體設計、假體選擇、假體植入、手術入路選擇、軟骨組織處理、康復鍛煉等方面出了問題，非手術原因則包括高齡、女性、神經或精神功能異常、生活護理不當、原發疾病等原因。
同樣，我們重點要說的術后預防。患者在成功完成人工關節置換手術后，只能說成功了一半，術后康復的重要性并不亞于手術。患者要預防假體脫位，就必須要做好術后康復，來保持關節的穩定性，而不是關節的活動度。因此，患者在術后，除了遵醫囑完成床上鍛煉、坐床邊、下地、如廁等各個階段的鍛煉外，一定要避免關節的過度屈伸、過度旋轉，避免假體脫位的發生。
我是風濕免疫科趙劍醫生，致力于風濕骨病防治知識科普。工作之余，撰稿不易，點贊、轉發、關注都是我創作的動力，感謝您的支持！
